Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego

 

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres zamieszkania wnioskodawcy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod Pocztowy
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
Dane do wniosku
Miejscowość budynku/ów
Numer działki
Obręb
       
Załączniki
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej
Jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego budynku lub sytuacja w terenie nie wskazuje jednoznacznie, któremu budynkowi ma zostać ustalony numer  porządkowy – do wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją i oznaczeniem
Mapa lub szkic z lokalizacją i oznaczeniem budynków
 
Podpis
Imię i nazwisko