Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu

 

 

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Dane inwestora
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres wnioskodawcy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod Pocztowy
Telefon
Dane pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Adres pełnomocnika
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod Pocztowy
Telefon
Dane do wniosku
Numer drogi gminnej
Ulica zjazdu
Miejscowość
Numer działki
Przeznaczenie nieruchomości
 
Nr decyzji o warunkach zabudowy terenu
 
 
Załączniki
Plan sytuacyjny w skali 1:500 z zaznaczeniem zjazdu
Projekt zagospodarowania działki wraz z określeniem sposobu włączenia do drogi, o ile budowa lub przebudowa zjazdu jest związana ze zmianą zagospodarowania działki
Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości
Podpis