Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zwrot nadpłaty

 

 

Dane wniosku
Data wniosku
Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Adres email
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane do wniosku
W związku z nadpłatą powstałą na karcie kontowej nr
Wysokość nadpłaty (zł)
Wysokość nadpłaty (słownie)
Nadpłata za rok
Zwracam się z prośbą o zwrot tej nadpłaty na rachunek bankowy
Podpis wnioskodawcy
Imię i nazwisko