Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

 

 

 

1. ORGAN
Nazwa
2. RODZAJ WNIOSKU
Rodzaj wniosku
3. DANE WNIOSKODAWCY
Imię
Nazwisko
Nazwa
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
E-mail
Nr telefonu
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych
Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?
4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
E-mail
Nr telefonu
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych
5. DANE PEŁNOMOCNIKA
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
Rodzaj pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
E-mail
Nr telefonu
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych
6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych
Dane działki/działek.
7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
7.1. Nazwa inwestycji
7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji, wskazanego w punkcie 6
7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych
7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa
7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji
7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji
7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji:
7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana minimalna
Projektowana maksymalna
7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana minimalna
Projektowana maksymalna
7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana minimalna
Projektowana maksymalna
7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji
7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko
7.9. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r.  poz. 2351)
7.10. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, parterowego budynku rekreacji indywidualnej o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
7.11. Inwestycja dotyczy ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz została zakwalifikowana jako niezbędna na cele obronności i bezpieczeństwa państwa zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia rodzajów nieruchomości uznawanych za niezbędne na cele obronności i bezpieczeństwa państwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 1087)
7.12. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego
7.13. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym
7.14. Inne informacje, w przypadku gdy inwestycja dotyczy zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
7.15. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji
8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA
8.1. Dostęp do drogi publicznej
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych
Dane działki/działek.
8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej
8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:
8.2.1. garaż
Nie dotyczy
Istniejąca liczba miejsc do parkowania
Minimalna projektowana liczba miejsc do parkowania
Maksymalna projektowana liczba miejsc do parkowania
8.2.2. parking
Nie dotyczy
Istniejąca liczba miejsc do parkowania
Minimalna projektowana liczba miejsc do parkowania
Maksymalna projektowana liczba miejsc do parkowania
8.2.3. inne
Nie dotyczy
Istniejąca liczba miejsc do parkowania
Minimalna projektowana liczba miejsc do parkowania
Maksymalna projektowana liczba miejsc do parkowania
8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania
A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
Nr egzemplarza
A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:
A.1.1. Dostęp do wody
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci wodociągowej
Istniejące
Projektowane
studnia do poboru wody pitnej
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.2. Odprowadzenie ścieków
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci
Istniejące
Projektowane
bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe
Istniejące
Projektowane
indywidualna oczyszczalnia ścieków
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.3. Utylizacja ścieków pozostałych
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu
Istniejące
Projektowane
indywidualna oczyszczalnia ścieków
Istniejące
Projektowane
bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce
Istniejące
Projektowane
płyta obornikowa
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych i roztopowych
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do kanalizacji deszczowej
Istniejące
Projektowane
na własny nieutwardzony teren inwestycji
Istniejące
Projektowane
na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.5. Dostęp do energii elektrycznej
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci
Istniejące
Projektowane
instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.6. Dostęp do gazu
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci
Istniejące
Projektowane
naziemny zbiornik na gaz płynny
Istniejące
Projektowane
podziemny zbiornik na gaz płynny
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.7. Źródło ciepła
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci ciepłowniczej
Istniejące
Projektowane
indywidualne źródło ciepła
Istniejące
Projektowane
instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.8. Gospodarowanie odpadami
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy
Istniejące
Projektowane
inne
Istniejące
Projektowane
A.1.9. Zaopatrzenie  w środki łączności
Nie dotyczy
Zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje
przyłącze do sieci
Istniejące
Projektowane
A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej
B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU
Nr egzemplarza
B.1. Nazwa budynku
B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych)
B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych, w przypadku budynku mieszkalnego:
- istniejąca
- projektowana
B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku
Inne
B.4. Charakterystyczne parametry budynku:
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.2. Liczba kondygnacji nadziemnych
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.3. Liczba kondygnacji podziemnych
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.4. Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.5. Wysokość głównej kalenicy lub wysokość budynku [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.6. Kąt nachylenia dachu [stopnie]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana:
minimalna
maksymalna
B.4.7. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku
B.5. Informacje dotyczące dachu:
B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu
Płaski
Jednospadowy
Dwuspadowy
Czterospadowy
Wielospadowy
Bez zmian
Inny
Dodatkowe informacje
B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu
Symetryczny
Bez zmian
Inny
Dodatkowe informacje
B.5.3. Projektowany kierunek
Prostopadły
Równoległy
Bez zmian
Inny
Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską
B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej
B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej
B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych
B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków
C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM
Nr egzemplarza
C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem
C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem
Inne
C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu
Inne
C.4. Charakterystyczne parametry obiektu:
C.4.1. Powierzchnia [m2]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana
minimalna
maksymalna
C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana
minimalna
maksymalna
C.4.3. Długość [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana
minimalna
maksymalna
C.4.4. Szerokość [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana
minimalna
maksymalna
C.4.5. Wysokość [m]
Nie dotyczy
Istniejąca
Projektowana
minimalna
maksymalna
C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej
C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów
D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW
Nr egzemplarza
D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów
D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów
D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów
D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków
D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego
D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej
9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344)
10. ZAŁĄCZNIKI
Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci
Określenie granic terenu objętego wnioskiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, przedstawione w formie graficznej
Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej
Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia dla inwestycji wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. poz. 1839)
Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków socjalno-bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego
Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej)
11. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis
Data